MEDICATION ERROR IN NURSING CARE: A LITERATURA REVIEW

Abstract

RESUMO 

Esta pesquisa revela, por meio de revisão de literatura, os diferentes aspectos associados ao erro de medicação na assistência de enfermagem, os quais colocam em risco a vida de pacientes e demonstram a necessidade de mudanças no atual sistema de saúde. Nesse estudo, para essa finalidade,buscou-se, como tópicos: diferenciar os conceitos de “reação adversa” -  reação fisiológica inevitável - e “erros de medicação” – falhas no processo assistencial -, definir os principais erros de medicação e seus fatores de risco, bem como discutir os aspectos ético-legais da atuação da enfermagem e medidas para a prevenção desses erros. Para cada análise, adotou-se um enfoque para o serviço da enfermagem, o qual se relaciona a outros profissionais da saúde, como médicos e farmacêuticos, e representa a classe responsável pela maior quantidade de erros de medicação, sejam eles de interpretação de prescrições, dose, vias de administração, paciente, dispensação, monitorização de pacientes, sejam de notificação por erros cometidos). Por fim, baseado nessa análise sistemática, articularam-se medidas de prevenção efetivas relacionada a esses erros, desde a fase inicial do cuidado (médica, quanto às prescrições e à comunicação com a equipe de saúde), até a fase final(administração, monitorização dos usuários e alta hospitalar), com destaque a medidas educativas por meio da gestão hospitalar. Quanto à estrutura deste trabalho, trata-se de uma pesquisa de caráter qualitativo, composta por artigos, dissertações, pesquisas de mestrado e pós-graduação, bem como por informações retiradas do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) e revistas científicas (Revista Brasileira de Enfermagem, entre outras), a fim de estabelecer uma análise crítica sobre o tema e garantir fundamentação científica para a pesquisa. Nesta revisão, observaram-se desafios quanto à superação do problema, por razões de infraestrutura e gestão hospitalar.

ABSTRACT

This research reveals, through a literature review, the different aspects associated with medication errors in nursing care, which put patients' lives at risk and demonstrate the need for changes in the current health system. In this study, for this purpose, the following topics were sought: to differentiate the concepts of "adverse reaction" - inevitable physiological reaction - and "medication errors" - failures in the care process -, to define the main medication errors and their risk factors risk, as well as discussing the ethical-legal aspects of nursing activities and measures to prevent these errors. For each analysis, an approach was adopted for the nursing service, which is related to other health professionals, such as physicians and pharmacists, and represents the class responsible for the greatest number of medication errors, whether related to the interpretation of prescriptions, dose, routes of administration, patient, dispensing, patient monitoring, whether notification for errors committed). Finally, based on this systematic analysis, effective prevention measures related to these errors were articulated, from the initial phase of care (medical, regarding prescriptions and communication with the health team), to the final phase (administration, monitoring of users and hospital discharge), with emphasis on educational measures through hospital management. As for the structure of this work, it is a qualitative research, consisting of articles, dissertations, master's and postgraduate research, as well as information taken from the Federal Nursing Council (COFEN) and scientific journals (
Brazilian Journal of Nursing, among others), in order to establish a critical analysis on the subject and ensure scientific foundation for the research. In this review, challenges were observed regarding overcoming the problem, due to infrastructure and hospital management reasons.